Nejcitovanější Češka: vědecké publikace stíhá po večerech, přes den léčí

V seznamu nejcitovanějších vědců světa se za uplynulý rok objevilo hned deset českých zástupců. Mezi nimi jediná žena: kardioložka Renata Cífková. Vědecké publikace stíhá hlavně po večerech a o víkendech. Přes den se věnuje pacientům – v pražské Thomayerově nemocnici vede Centrum kardiovaskulární prevence – a také svým studentům na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy.

Do seznamu Highly Cited Researchers, který vydává společnost Clarivate Analytics v USA od roku 2014 a v němž letos figuruje například i sedmnáct držitelů Nobelovy ceny, Cífkovou vyneslo hlavně zpracování evropských doporučení pro kardiovaskulární onemocnění. Profesorka Cífková se specializuje právě na prevenci a léčbu vysokého krevního tlaku a v poslední době také na sekundární prevenci cévních mozkových příhod nebo na prevenci kardiovaskulárních onemocnění u pacientů po onkologických onemocněních.

Když jsem chvíli po poledni přišla, měla jste za sebou už výuku mediků a několik prvních vyšetřených pacientů. To je váš běžný den?
A to jsem dnes odsud z nemocnice odcházela v šest ráno, protože jsem zpracovávala výsledky studií, takže jsem si dala jen dvě hodinky spánku. Jsem zodpovědná za menší ambulantní pracoviště a náš hlavní zdroj financování jsou platby od pojišťoven. Takže musíme vykazovat výkony, a tak se tady celý den věnuju pacientům. Na vědu mi pak zbývají večery. Na druhou stranu se mi to ale i hodí, protože většina z těch světových odborníků, s nimiž spolupracuji, komunikuje večer. Jsou na tom podobně: přes den taky nemají čas, i když třeba můžou mít trochu lepší podmínky. Takhle to prostě je, a nebojte se – jsem pak klidně schopná spát i šestnáct hodin v kuse, tak si to všecko naspím.

Co vás u vědy vlastně drží?
Jsem ráda, že se pohybuju ve světě mezi špičkovými odborníky, kteří jsou příjemní i jako lidé. Mají absolutní kredibilitu, neudělají podraz, dobře se s nimi spolupracuje. Takový profesor Giuseppe Mancia, největší guru v oblasti hypertenze, nebo skvělý profesor Alberto Zanchetti, který nedávno zemřel, o těch se dá říct, že jsou gentlemani. Lidé, u kterých vím, že když něco slíbí, že se na to můžu spolehnout. Tam absolutně platí to, čemu se říká gentleman agreement. Na dlouholetou spolupráci s nimi jsem opravdu hrdá.

Jmenovala jste zatím dva muže. Mezi nejcitovanějšími českými vědci jste na seznamu jediná žena. Vypovídá to něco o podmínkách ve vědě pro ženy?
Je to smutné. Ukazuje to na to, že u nás je pro ženy stále obtížné proniknout mezi absolutní špičku. Zároveň i finanční ohodnocení žen je stále výrazně horší než finanční ohodnocení mužů stejné kvalifikace, to platí i pro vědu, takže i když peníze ve výzkumu většinou nebývají hlavní motivací, ženy jsou na tom pořád hůř.

Je to tak i ve světě?
V mé oblasti, tedy v Evropské kardiologické společnosti, se teď stala revoluce: prezidentkou bude poprvé žena, Barbara Casadei, původem Italka, která pracuje v Oxfordu a dělá základní výzkum. Ze schůzek, jichž se v rámci Evropské kardiologické společnosti účastním, vím, že se snaží ženskou otázku hodně otevřít. I já sama vím, že je to složité. Třeba kolegyním, které jsou na mateřské dovolené, se snažím všemožně pomoci.

Jak?
Určitě by měly mít možnost částečných úvazků. Vím, že někteří kolegové přednostové se s těmi, kteří nejsou ochotni pracovat na full time, vůbec nechtějí bavit. To se mi nelíbí. Naopak mě inspirovala Evropská kardiologická společnost, která když má kongres – což je kongres, kam jezdí víc než třicet tisíc účastníků – tak je zajištěna i mateřská škola, protože se jej účastní třeba i oba rodiče-vědci a potřebují, aby se jim o děti někdo postaral.

A co u nás?
Několikrát jsem dávala podnět, aby se něco podobného udělalo třeba na sjezdu České kardiologické společnosti, kde počet účastníků bývá kolem čtyř tisíc. Mladé maminky-lékařky, které musí zůstat doma s dítětem, by to velmi uvítaly. Opravdu je pro ně problém, že dítě po dobu kongresu nemají kam dát.

A proč to nevyšlo?
Ukázalo se to legislativně velmi složité. Abyste u nás mohli provozovat podobné zařízení, musíte mít spoustu povolení.

Souhlasíte tedy s výzkumem Akademie věd, že ženy mají víc překážek postoupit do vyšších pozic?
Jednoznačně. Já jsem měla štěstí: žádné příkoří, protože jsem žena, se mi nikdy nedělo. Ale kdybych byla muž, měla bych to určitě snazší. Každopádně se mi zdá, že muži konkurenci přijmou daleko snáze, když je to mužská konkurence, než když je to žena. S tím se hůře vyrovnávají. Jako by prohráli dvakrát.

Pozici na seznamu vám mimo jiné vynesla účast v evropských doporučeních pro hypertenzi. Tomu předcházely už od osmdesátých let studie MONICA a později i post-MONICA, na kterých jste se podílela a které získávaly informace o kardiovaskulárním riziku v české populaci.
No, já jsem tu první z nich, kterou zmiňujete, naopak velmi kritizovala.

Vy jste otevřeně kritizovala státní studii za socialismu?
Taky jsem si za to užila své. Ale to bych nijak nerozváděla. Zkrátka, kritizovala jsem její design. Chyběla tam spousta údajů a díky tomu, že přidáváme další faktory – teď jsme dokončili 4. průřezové šetření v rámci studie post-MONICA – se studie stále zkvalitňuje.

Jaké údaje třeba chyběly?
Třeba z těch základních rizikových faktorů tam původně nebyl dotaz, jestli má pacient cukrovku. Hladina cukru se vůbec neměřila. Takže jako první jsme změnili, že jsme začali vyšetřované osoby odebírat na lačno a přidali jsme stanovení glykemie na lačno. A letos jsme přidali glykovaný hemoglobin, takže máme seriózní data, jak to vypadá s prevalencí diabetu – tedy počtem osob, které trpí cukrovkou. To vychází někde kolem devíti procent v populaci středního věku, ale třeba ve věku nad 55 let, konkrétně ve skupině 55–64 let, je to čtvrtina žen, což je strašné. Nebo máme přístroj na ambulantní detekci obstrukční spánkové apnoe. Data ještě nemáme uzavřená, ale zatím to vypadá, že obstrukční spánková apnoe se u nás nevyskytuje zdaleka tak často jako ve Spojených státech. Teď provádíme detekci primárního hyperaldosteronismu, to je nejčastější forma sekundární hypertenze. Všude se uvádělo, že prevalence je mezi pěti až deseti procenty, a nyní se zdá, že to budou možná dvě procenta, a to kdoví jestli. Záleží vždy na tom, koho vyšetřujete. Údaje o deseti procentech byly ze specializovaných center v Itálii. Samozřejmě ve specializovaných centrech je těch pacientů víc, ale v běžné populaci to není zas takový problém, jak se z toho dělalo.

Data, která jste ta léta získávali, posloužila i jako podklad pro tabulky SCORE, které odhadovaly kardiovaskulární riziko u nás. Jak na tom tedy v Česku jsme?
Když se na ty tabulky podíváte, pro Evropu existují dvě verze: pro země s nízkým a vysokým kardiovaskulárním rizikem. Když porovnáme tu naši se zeměmi s vysokým rizikem, je ještě temnější: ukazuje vysoké kardiovaskulární riziko, které stále přetrvává, i když došlo během těch 30 let k ohromnému poklesu a mortalita se posouvá do vyššího věku, což je velký úspěch prevence.

Co je největší problém?
Problém je – a to nejen u nás, ale na celém světě – že přestože máme ohromnou paletu léků na léčbu hypertenze, tak v obecné populaci zhruba jen 50 procent těch, co jsou léčení, dosahuje cílových hodnot, tedy <140/90 mmHg.

Jak je to možné?
Faktorů je obecně víc. Může být na straně pacienta, který například nebere léky, jak je mu doporučeno. Většina pacientů má na hypertenzi kombinaci léků, takže jde o to, jestli vynechal jen jeden lék, nebo všechny z dané kombinace. Druhá věc je, že kombinace léků jsou špatně nastavené. Když víte, jak na to, není problém naprostou většinu pacientů dostat pod kontrolu, protože takzvaně rezistentních hypertoniků je maximálně pět, deset procent. A i tehdy jsou to často pacienti, kteří léky neberou, protože chtějí mít nějaké výhody z toho, že budou mít těžkou hypertenzi. Dneska je tedy základem léčby hypertenze kombinace a nová doporučení říkají, že s výjimkou hraničních hypertenzí a hypertenzí u osob vyššího věku bychom měli vždycky začínat kombinací a aby to bylo jednoduché, tak fixní kombinací dvou léků v jedné tabletě. A právě tato kombinace často není dobře nastavená. Další věcí jsou provozní záležitosti, často se stane, že lékař lidem předepíše jen jedno balení, takže pacienti jsou relativně často obtěžováni chozením pro recept. Kdyby šli pro recept a přitom jim aspoň změřili znovu tlak, to by bylo v pořádku, ale často slyším, že přijdou pro recept a nikdo jim tlak nezměří, měřili jim ho jenom jednou, na začátku.

A to prý existuje syndrom bílého pláště, kdy pacientovi naměří lékař mnohem vyšší tlak v ordinaci, než by si pacient naměřil sám, protože je ve stresu z přítomnosti lékařů. O kolik se ta hodnota může lišit?
Ano, to opravdu existuje a může se lišit i třeba o dvacet mmHg. I proto je potřeba tlak měřit opakovaně, protože hodnota tlaku je nesmírně variabilní veličina. My tady v Centru kardiovaskulární prevence například měříme krevní tlak přístrojem BpTRU, což je automatické měření krevního tlaku, prováděné bez přítomnosti personálu. Nasadíme manžetu, provedeme měření, počkáme, než přístroj sám udělá pět dalších měření. Ta zůstanou v paměti přístroje, plus z těch pěti měření přístroj vypočte průměr. Dostanu tak šest hodnot, k tomu ještě změřím pacientovi sama třikrát tlak klasickým rtuťovým tonometrem. Potřebuju mít hodnot víc, protože změřit tlak jednou má velice malou výpovědní hodnotu. To se ale bohužel dnes často děje. Lékaři se samozřejmě vymlouvají, že nemají čas. Chápu, že toho mají hodně, ale to není výmluva. Třetí věcí jsou pak doplatky, i když podle mě nejsou doplatky velké. Jsem schopná léky poskládat tak, aby byl doplatek pro pacienta minimální v každé lékové skupině. Jen to stojí víc úsilí. Na druhou stranu si ale u nás lidé neváží toho, že lékařská péče systém je z podstatné části kryta ze zdravotního pojištění. Zrovna nedávno jsem vyšetřovala jednu paní, která pracuje dlouhodobě v Bruselu, a ta říkala, že za každou návštěvu u lékaře se tam platí, pak eventuálně něco dostane zpátky ze zdravotního pojištění, ale není to víc než polovina. Takže polovinu nákladů ambulantních návštěv nese pacient. Lidé u nás si vůbec neuvědomují, jaký tu mají luxus. 

Ještě před pár lety se i na vědeckých konferencích mluvilo o prospěšnosti pití vína v prevenci kardiovaskulárních chorob. Vy sama jste milovnicí vína, co na to říkáte?
K vínu mám vztah, protože můj otec byl vinař a měli jsme vinici v Českém středohoří. Často jsme tam jezdili, měla jsem to tam moc ráda. Ale abych vám odpověděla. Názor na prospěšnost pití vína se změnil. Ukazuje se, že by se to rozhodně nemělo s alkoholem, ani vínem, přehánět. Byla jsem nedávno dokonce požádána Českou kardiologickou společností, abych k tomu napsala stanovisko.

Co jste v něm psala?
Z hlediska kardiovaskulárního zdraví se ukazuje, že jsou určitá množství, která můžeme tolerovat, ale ne, že je máme doporučovat.

Kolik to je?
To jsou zhruba dva drinky denně pro muže a jeden pro ženy, ženy mají nižší aktivitu alkoholdehydrogenázy, enzymu, který alkohol odbourává, a ještě by to nemělo být každý den, ale nejvíce pět dní v týdnu.

Pojďme zpět k vaší kariéře. Těsně před sametovou revolucí jste odjela na stáž do Kanady. Původně na rok...
… a nakonec zůstala dva a půl. Na výjezd jsem tehdy čekala pět let, nechtěli mě pustit. A nakonec jsem odjela v srpnu 1989, což už byla známka kolabujícího systému, to jsem tehdy samozřejmě nechápala.

Nechtěla jste tam už zůstat?
Kdepak, měla jsem obrovskou radost ze všech těch úžasných změn, co se u nás děly. Byla jsem trochu jako schizofrenik, jehož tělo bylo v Kanadě a duše tady. Do jisté míry jsem návrat považovala za svoji povinnost. Člověk má jít do světa, aby se tam něco naučil, a to, co se naučí, má doma zavést a vylepšit to tady.

Co jste chtěla zlepšit?
To, co jsem pochytila v Kanadě jednoznačně, je partnerský vztah mezi pacientem a lékařem. To se tu pořád snažím budovat. A tak se mi stává, že pacienti stále přibývají, ti stávající přivádějí nezřídka i další členy rodiny a známé. Taky jsem tam pochopila, že nestačí věci jen kritizovat, ale že součástí pozitivní kritiky musí být i nápad, jak se má věc dál dělat. Věnovala jsem se tam epidemiologii kardiovaskulárních chorob, a když jsem se vrátila, už jsem nekritizovala studii MONICA jako před tím. Ale uvědomila jsem si, že data studie MONICA i s tou kritikou mají svou hodnotu. Tak jsem vyšetřování hned rozšířila a vylepšila a pokračovala ve studii dál.

Co vás dnes v Česku ve vědě brzdí?
Hodně sil mi berou banální provozní věci. Od toho, že mi chybí sestry, přes handrkování s pojišťovnou až po to, že musím zdůvodňovat svoje zahraniční pracovní cesty. Za rok mám na cesty deset dní, což znamená, že už v červnu jsem za limitem a na zbytek si beru dovolenou nebo musím psát zvláštní žádosti řediteli nemocnice. A to už jsem ve věku, kdy jezdím do zahraničí jen na zvané přednášky a sama se nikam nederu a spoustu věcí musím bohužel odmítat.

Na co jste v poslední době naopak hrdá?
Zavedli jsme díky jednomu grantu systematickou péči pro nemocné po cévních mozkových příhodách. Tito pacienti totiž neměli takovou následnou specializovanou péči jako ti, kteří prodělali akutní infarkt myokardu. Podařilo se nám v rámci Evropské společnosti pro hypertenzi, že podle našeho protokolu byli vyšetřováni pacienti v Polsku a Chorvatsku a dalších zemích. Máme tak díky tomu výsledky pro dlouhodobé srovnání. A další oblastí, která zatím není běžná a bude přibývat, je kardiologická péče o pacienty po onkologických onemocněních. Vzniká nový obor onkokardiologie. Řada pacientů nám už neumírá na kardiovaskulární choroby, ale musím říct, že se dožijí své rakoviny. U onkologických onemocnění to začíná být podobné. Pacienti přežijí své onkologické onemocnění, ale jejich léčba mnohdy významně akceleruje proces aterosklerózy, když to zjednoduším, dožijí se svých infarktů. Až dosud se tím problémem nikdo nezabýval, protože každý byl zaměřený na to, aby přežil tu léčbu. Ale dnes hodně lidí tato onemocnění přežívá, protože existuje včasná diagnostika a léčba je mnohem lepší. O to důležitější je ve chvíli, kdy je diagnostikovaná rakovina, podchytit současně i rizikové faktory kardiovaskulární, dostat je pod kontrolu a pak jedince i dál sledovat.